Справка для налогового вычета

ФИО физического лица, оплатившего медицинские услуги (налогоплательщик):

ИНН физического лица, оплатившего медицинские услуги (налогоплательщик):

Документ удостоверяющий личность лица, оплатившего медицинские услуги (налогоплательщик):
Вид документа:

Серия и номер:

Дата выдачи:

Кем выдан (код):

Кем выдан (наименование подразделения):

Дата рождения физического лица, оплатившего медицинские услуги (налогоплательщик):

Налогоплательщик и пациент одно лицо

ФИО физического лица, получившего медицинские услуги (пациент):

ИНН физического лица, получившего медицинские услуги (пациент):

Документ удостоверяющий личность лица, получившего медицинские услуги (пациент):
Вид документа:

Серия и номер:

Дата выдачи:

Кем выдан (код):

Кем выдан (наименование подразделения):

Дата рождения физического лица, получившего медицинские услуги (пациент):

Налоговый период
с по

Дата договора

Ваш e-mail

Телефон для связи (необязательно)

Личное посещениеПо e-mail

Заполняя данную форму и нажимая на кнопку «Отправить», я даю согласие на обработку персональных данных и согласен с Политикой в отношении обработки персональных данных